Проблемы профилактики и лечения келоидных рубцов

С проблемами образования келоидных патологических рубцов сталкиваются врачи многих специальностей, но, в основном, хирурги и дерматокосметологи. Даже не вызывая иногда субъективных ощущений, любой рубец является эстетическим дефектом, доставляющим пациенту множество проблем. Келоидные рубцы занимают отдельное место.

Как известно, рубец – это результат закрытия тканевого дефекта (после операции, травмы, ожога и т.д.) вновь образованной соединительной тканью. Классическая классификация подразделяет рубцы на нормотрофические (находящиеся на одном уровне с кожей, телесного цвета, эластичные), атрофические (расположенные ниже уровня окружающей кожи, так называемая «минус ткань», дряблые по структуре), гипертрофические (выступающие над поверхностью кожи, розового цвета, часто сопровождающиеся зудом и болью, постепенно регрессирующие в течение двух лет) и келоидные. Первые две группы рубцов относятся к физиологическим или нормальным, так как являются результатом нормальных защитных реакций организма для поддержания своего гомеостаза в ответ на повреждение кожного покрова, тогда как гипертрофические и келоидные рубцы образуются в результате патологических изменений в структуре рубцовой ткани.

Келоидные рубцы представляют собой гипертрофию соединительной ткани в виде рубца синюшно-багрового цвета, плотного, часто имеющего рост вверх и по периферии в виде «клешни краба», захватывающий все новые области, болезненного, зудящего, особенно по ночам, сопровождающегося чувством стягивания ткани. У нас наблюдалась пациентка с келоидным рубцом в области грудины размером 6х9 см., которая не могла по ночам спать на боку, потому что утром из-за чувства стянутости она не могла расправить плечи.

Гистологическая картина келоида также отличается от физиологических рубцов: ярко выражены трофические нарушения, мало сосудов, отсутствуют плазматические клетки, эластические волокна. Патогномоничным признаком является наличие атипичных гигантских фибробластов, большого количества толстых, хаотично расположенных коллагеновых волокон с очагами юной соединительной ткани. Много гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата. Избыточное образование медиаторов воспаления приводит к нарушению микроциркуляции в соединительной ткани и усиленному синтезу фибробластами коллагена и гликозаминогликанов. Отек и воспаление тканей приводит к их гипоксии, которая способствует неадекватному росту соединительной ткани.

Почему же образуются в одном случае нормотрофические рубцы, а в другом – келоид? На процесс рубцевания влияют многие факторы – наследственность, состояние иммунитета, наличие фоновых заболеваний, возраст, гормональный статус. Большое значение имеют глубина, площадь, степень инфицирования и локализация повреждения.

Основываясь на наблюдениях за пациентами, обращавшимися в нашу клинику с 1997г. по 2005г., была составлена сводная таблица наиболее распространенных областей локализации келоидов (таблица №1).

Как оказалось, наши данные не противоречат данным мировой литературы – наиболее опасными в плане образования патологических рубцов являются область грудины, вся область от переносицы до пупка, то есть там, где в период эмбриогенеза два листка мезодермы накладываются друг на друга. Часто келоидные рубцы образуются в местах сдавления – например, у нас наблюдаются несколько пациенток после венэктомии, у которых все рубчики нормотрофические за исключением тех, которые находятся на стопе в местах сдавления обувью.

Повышается вероятность появления гипертрофических рубцов и в тех случаях, когда раневые швы проходят перпендикулярно к линиям Лангера – воображаемым линиям, параллельным направлению наименьшей растяжимости кожи, что безусловно, должны учитывать хирурги в своей практике.

Не вызывает сомнения наследственная предрасположенность к образованию келоидов, иногда несколько поколений подряд имеют эту особенность. Отмечена и расовая предрасположенность – наиболее часто патологический тип рубцевания встречается у представителей австрало-негроидной расы. Вероятно, все это обусловлено генетическими ферментопатиями.

При наблюдении за пациентами в нашей клинике также было отмечено, что часто келоидные формы активизируются у тех, кто часто меняет климат и часовые пояса (челночный бизнес, любители отдыхать в жарких странах в зимнее время), при инсоляции. Травматичные перевязки после операций (особенно в ожоговых отделениях) также способствуют формированию патологических рубцов.

Исходя из этого, мерами профилактики образования келоидных рубцов являются наименьшая травматизация тканей и раняя лечебная профилактика: фонофорез с 3%-ной гидрокортизоновой мазью или «Контратубексом» с 5-7-ого дня после операции (10-12 сеансов); наложение специальных гелей на основе силикона (например, французский препарат «Сикадерм» и т.д.) для прекращения доступа кислорода к зоне рубца и подавления процессов активной выработки медиаторов воспаления. В нашей клинике после апробации различных препаратов типа «Мадекасол», «Контратубекс» мы все же остановились на космоцевтических препаратах французской фирмы «Жернетик», позволяющих одновременно улучшать трофику тканей, препятствовать гипоксии и подавлять развитие келоида. Этими средствами пациенты начинают пользоваться с 5-6-ого дня после операции или травмы и продолжают лечение 3-9 месяцев.

Учитывая, что патологический рубец начинает формироваться примерно на 30-40-ой день после травматизации кожи, и такая опасность сохраняется в течение двух последующих месяцев, то, соответственно, и профилактика, и наблюдение врача должны проводиться весь этот срок.

Тщательный полный осмотр больного перед операцией (наличие раннее появившихся келоидов, псориаза, нейродермита и т.д.), сбор анамнеза (наследственная предрасположенность, наличие аутоиммунных заболеваний, измененный гормональный статус) помогут врачу оценить риск гипертрофического заживления тканей. Если риск очень велик, то в нашей клинике мы дополнительно применяем внутрирубцовое введение пролонгированных кортикостероидных препаратов (дипроспан – 0,2 мл./кв.см.), внутрикожные инъекции мезотерапевтического раствора гиалуронидазы, наложение давящих окклюзионных повязок, короткофокусное рентгеновское облучение букки-лучами, правда, для этого приходится направлять пациентов в Москву, так как такой аппаратуры в Чувашии нет.

Своевременно начатая профилактика дает возможность предотвратить образование патологических рубцов. Далее дана таблица, составленная по результатам лечения наших пациентов с оценкой эффективности консервативного лечения в зависимости от срока давности образования келоидов.

«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» - исчезают субъективные ощущения в области рубца (зуд, чувство стянутости, боль).

«ХОРОШО» - подавлена активизация рубца, прекращается его рост и прорастание сосудами.

«ОТЛИЧНО» - подавлена активизация рубца, уменьшается его высота и размеры, окраска светлеет, исчезают субъективные ощущения.

Как можно заметить, эффективность лечения намного выше на ранних стадиях рубцевания. Старые келоиды, существующие более полутора-двух лет, хуже поддаются терапии. Кроме того, большой проблемой является их склонность к рецидивированию – до 30-50% случаев (до 80% - при хирургическом лечении). Главной ошибкой большинства хирургов, не знакомых с особенностями патологических рубцов, является попытка их иссечения в активной стадии с захватом периферических участков роста, тогда как необходимо сначала консервативными методами подавить рост рубца и затем проводить поэтапное, с интервалом в 4-6 месяцев, иссечение внутренних участков, не затрагивая периферии. Хирургическое лечение можно начинать не ранее 6-12 месяцев после формирования рубца на фоне параллельного консервативного лечения.

Далее представлены применяемые в настоящее время методы лечения келоидных рубцов.

Деструктивные методы

Консервативные методы

Одним из новых методов лечения обширных келоидных рубцов с целью эстетической реабилитации пациента является пересадка на шлифованную поверхность аутологичных (эквивалента собственной кожи) или смешанной культуры кератиноцитов. Однако, данный метод является достаточно сложным и дорогостоящим, поэтому в условиях нашей клиники мы проводим внутридермальные инъекции кератиноцитов или фибробластов на заключительном этапе лечения келоидного рубца. Все это дает желаемый для пациентов косметический эффект.

Таким образом, патологические рубцы являются достаточно сложной и часто встречающейся в практике проблемой, требующей вдумчивого индивидуального подхода и хорошего знания патогенеза для их профилактики и успешного комплексного лечения.

Таблица наиболее распространенных областей локализации келоидов.

Таблица с оценкой эффективности консервативного лечения в зависимости от срока давности образования келоидов.