Применение усовершенствованного метода контурной пластики препаратами гиалуроновой кислоты для реабилитации возрастной атрофии тканей лица.

 

  Н.С.Жирнова, А.А.Жирнов , клиника «Санитас», г. Чебоксары, 2004 г.

 

В последнее время проблема внешности стала приобретать все более актуальный характер как у женщин, так и у мужчин. Изменяется менталитет: стало престижным выглядеть молодо и спортивно, несмотря на биологический возраст.В связи с этим, в эстетической медицине бурно развиваются направления ,позволяющие приостановить процесс старения кожи, реабилитировать  кожу с уже возникшими атрофическими изменениями (морщины, гиперкератоз, птоз мягких тканей лица и шеи). Контурная пластика мягких тканей лица препаратами на основе стабилизированной  гиалуроновой кислоты давно и по праву является хорошей нехирургической альтернативой в коррекции возрастных изменений внешности.

 

Материалы и методы.

Гиалуроновая кислота – это биополимер, представляющий собой гликозоаминогликан, состоящий из чередующихся фрагментов Д-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-Д-гликозоамина, обладающий уникальной способностью связывать очень большое количество воды, образуя гидратированную форму с высокой вязкостью. Помимо того, гиалуроновая кислота присутствует во всех живых организмах, ее состав и структура не обладают видоспецифичностью. В наибольшей концентрации она присутствует в межклеточном матриксе дермального слоя кожи, но с возрастом содержание падает, в связи с этим снижается гидратация кожи, и возникают морщины, резче закладываются складки. В норме у человека среднего возраста суточный метаболизм гиалуроновой кислоты составляет 3 грамма.

ГСГК производится путем микробного синтеза, обладает чрезвычайно высокой биосовместимостью с тканями, широко применяясь в косметологии, офтальмологии, стоматологии, комбустиологии. Химическая модификация затрагивает не более 1% структуры молекул кислоты, концентрация ее в ГСГК составляет 20 мг/ мл, вторым компонентом является физиологический раствор.

Механизм действия препарата, введенного внутридермально, основан на свойстве гиалуроновой кислоты удерживать около себя  большое количество молекул воды (за счет присутствия гидрофильных групп в дисахариде), что обеспечивает улучшение тонуса кожи и разглаживание морщин. Благодаря особенностям стабилизации необходимый внутренний объем тканей поддерживается все уменьшающимся количеством гиалуроновой кислоты в течение длительного времени. По мере рассасывания участков полисахаридной цепочки,их место занимают новые порции молекул воды. Таким образом, несмотря на снижение концентрации введенного ГСГК, каждой его молекулой удерживается все большее (до 200-500) молекул воды, поддерживая внутритканевой объем практически до полной биодеградации  гиалуроновой кислоты на углекислый газ и воду. Этот процесс назван изоволемической деградацией

Гиалуроновая кислота, будучи составной частью организма, интегрирует с тканями и не препятствует свободному движению кислорода, глюкозы, гормонов, клетки также могут свободно мигрировать между фрагментами геля, т.е. обеспечивается нормальное функционирование кожи в течение всего времени нахождения  в ней геля .

Мы использовали для эстетической реабилитации препарат « Рестилайн» (Q-Med, Швеция). «Рестилайн» вводился медленно однократно в среднюю часть дермы иглой № 30 длиной 14 мм после местного обезболивания. Проводилась коррекция в области носогубных складок, морщин на переносице, «гусиных лапок»,  углов рта, морщин щек. В среднем, на одного пациента затрачивалось 0,7 мл геля.

Применялась линейная техника введения: на обратном ходе иглы  вводился гель, равномерно заполняя морщину. Полученные результаты удовлетворяли и врача, и пациента, коррекция была полной, срок эффективности препарата соответствовал  сроку, декларированному производителем- 6-8 месяцев. Но со временем мы стали замечать, что у пациентов с активной мимикой, особенно при сниженном тургоре, начинают закладываться новые морщины, располагающиеся параллельно морщинам, заполненным ГСГК. Кроме того, иногда возникала необходимость провести  коррекцию большей площади, не увеличивая объем препарата (по материальным соображениям),  желательно было подольше сохранить эстетический  эффект.

Исходя из этого, возникла идея создавать при введении геля т.н. «ребра жесткости», проводя своеобразное армирование. Принцип усовершенствования метода в том, что после линейного заполнения основной морщины ГСГК, перпендикулярно к ней в том же дермальном слое делается несколько параллельных, с интервалом 2-3 мм и длиной от 5 до 14 мм туннелей, заполняемых гелем на обратном ходе иглы в значительно меньшем объеме, чем в корректируемой морщине. Вколы могут проходить под разными углами, в разных плоскостях: «веером», «решеткой», «антенной», «бутербродом» и т.д.

                                 

Рисунок № 1.

 

 

Обоснование усовершенствованной методики

Данный метод имеет свое обоснование с позиций теории сопротивления материалов. Представим  носогубную складку после введения ГСГК  объемным методом в виде схемы:

Рисунок № 2.

 

Когда рот растягивается в улыбке или при разговоре, то заметно как на кожу действует сила сжатия Р, которая распределена почти перпендикулярно линии  носогубной складки. Чем меньше упругость кожи в области носогубной складки, тем глубже закладывается морщина. Когда мы перпендикулярно к основной морщине заполняем несколько параллельных туннелей ГСГК, то их можно рассматривать как стержни дополнительной упругости или «рёбра жёсткости», распределённые под поверхностью кожи. Упругость этих стержней оказывает сопротивление воздействию силы сжатия, а также и растяжения. Рассмотрим один из стержней отдельно.

 

Рисунок № 3

.

 Р – сила сжатия

ℓ - длина стержня (туннеля), на которую введён ГСГК

∆ℓ - полное укорочение стержня

d – диаметр стержня

Формула линейной деформации при сжатии и растяжении 

  
А – жесткость стержня при сжатии и растяжении

А – площадь сечения стержня                         

Е – модуль упругости материала

В нашем случае модуль упругости материала стержня складывается из модуля упругости кожи и модуля упругости ГСГК:

Ем = Ек + Ег

По формуле видно, что чем больше Е, тем меньше ∆ℓ, т.к. Е находится в знаменателе.

В результате уменьшения сжимаемой поверхности за счёт «рёбер жесткости», кожа в этих областях меньше деформируется  и, соответственно, не закладываются морщины.

 

Результаты

Усовершенствованным методом в нашей клинике с 2000 года проведены  иньекции в различные области 1256 пациентам разных возрастных групп.

В настоящее время мы применяем его и для препаратов нового поколения-Surgiderm и Surgilift (Corneal, Франция ), трехмерная структура которых  позволяет получить еще более впечатляющие результаты.

Предложенный метод введения позволяет удлинить косметический эффект после коррекции морщин на 3-4 месяца по сравнению со стандартной методикой.

Эстетически корректируемая область выравнивается гораздо лучше, чем   при линейном введении. При заполнении морщин на переносице нам удавалось даже несколько изменить форму носа, выпрямив верхнюю треть спинки, что давало лучший косметический эффект. Носогубная область, морщины над верхней губой и другие области атрофических возрастных изменений кожи реабилитируются более эффективно, на более длительное время.

 

 

Фото № 1: до введения «Рестилайна»

 

 

Фото № 2: после введения геля линейным методом в носогубные Морщины

Фото № 3: комбинированное введение: линейный метод + создание «ребер жесткости»

   

Выводы

Для того, чтобы провести коррекцию большей площади не обязательно   плотно заполнять гелем всю область, достаточно ввести его в виде стержней, образующих «рёбра жесткости», с определенным интервалом, что существенно снижает расход препарата. 

Данный способ менее травматичен для пациента, чем сплошное заполнение. в результате, ответная реакция организма ( пролиферативные процессы, выброс биогенных аминов и т. д.) будет выражена слабее.

Использование данной методики способствует тому, что контурная пластика «Рестилайном» становится более эффективной, экономичной и, соответственно, более привлекательной для пациентов.

   

Литература

1.«Сопротивление материалов» А.В.Александров. Москва «Высшая школа» 1995 г. Глава 3, Растяжение сжатие. § 3.4 Определение перемещений в общем случае растяжения сжатия. 253

2.Safety and efficacy of Restylane for improvement of the mouth corners. Carruthers J., Carruthers A. Dermatol Surgery 2005; 31 (3)  

3.A randomized, evaluator-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of the Perlane versus Zyplast in the correction of nasolabial folds. Lindqvist C, tveten S, Bondevik BE, Fargell D. Plast Reconstr Surg. 2005 jan; 115(1): 282-9

4.Restylane and Perlane: A six year clinical experience. Bosniak S, Cantisano-Zilkha M. Operative Techniques in Oculoplastic, Orbital, and Reconstructive Surgery 2003; 4(2): 89-93

5.NASHA promising in facial soft-tissue augmentation. Fitton, A. Inpharma No.2002; 1363: 11-12

6.Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Friedman PM, Mafong EA, Kauvar ANB, Geronemus RG. Dermotal Surg 2002; 28 (6): 491-4

7.Hyaluronic acid skin fillers: Adverse reactions and skin testing. Lowe NJ,Maxwell CA, Lowe P, Duick MG, Shah K. J Am Acad Dermatol 2001; 45:930-3

8.NASHA – The monograph. Agerup B, Wik O. Q-med, 2001 

9.Erian’s original technique of lip enhancement. Erian A, lonescu NE.Int J of Cosmetic Surgery and Aesthetic Dermatology 2000; 2(1): 17-19

10.Injectable hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. A clinical and histological study.Duranti F, Salti G, Bovani B, Calandra M, Rosati ML  Dermatol Surg 1998; 24(12) 1317-25

11.A multicenter study of the efficacy and safety of subcutaneous Restylane in aesthetic facial contouring: an interim report. De Lorenzi C, Weinberg M, Solish N, Swift A. Accecepted for publication in Dermatologic Syrgery 2005

 

2004г.